#실손 대백과
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![[실손 대백과] 1·2세대 보험료 인하 공약… 불필요한 보장 줄여 돈 덜 낸다](https://biz.chosun.com/resizer/v2/3SUIZRHLCVEAJELWVBW35X55YA.png?auth=560c89b82b19303c39d3e9fec8ecee7afa9e40b2f05e7d87eca38a24512ca5f3&width=1264&height=711&smart=true)
실손보험 ‘선택형 특약’ 도입은 이재명 대통령 공약 중 하나다. 과잉진료와 보험금 누수 등의 실손보험 문제를 해결하기 위한 장치다. 선택형 특약은 고객이 불필요하다고 생각되는 보장을 삭제하는 대신 보험료를 덜 내는 것이다. 현실화되면 1·2세대 보험료를 절감하고 과잉진료를 줄일 수 있을 것이란 기대가 나온다. 보험업계에서는 이러한 공약이 제도성 특약으로 실현 가능하다고 분석한다. 특약은 특별약관의 줄임말로, 보험 상품에서 보험료를 더 내고 추가 보장을 받을 때 가입하는 것으로 알려져 있다. 사망할 때 보험금을 지급하는 종신보험에 가...
A씨는 최근 뇌졸중 진단을 받고 가입했던 보험사를 통해 보험금을 청구했다. 그런데 보험사는 약관상 뇌졸중이 보상되지 않는 질병이라며 보험금 지급을 거절했다. 알고 보니 A씨가 가입한 보험은 뇌혈관 관련 질환(뇌출혈·뇌졸중·뇌혈관질환) 중 뇌출혈만 보장되는 상품이었다. 전화 상담만을 통해 상품에 가입해 정확히 알아보지 않은 것이 화근이었다. 뇌혈관 관련 질환은 2023년 기준 한국인 사망 원인 4위를 차지할 정도로 흔한 질병이 됐다. 같은 해 뇌혈관 관련 질환 환자 수는 123만2415명에 달한다. 그만큼 질환을 보장하는 보험 상품도...
보험금을 청구하는 과정에서 진단금을 둘러싼 분쟁이 종종 발생한다. 진단금은 특정 질병이 진단되면 치료·수술 여부와 무관하게 계약 당시 정해진 보험금을 지급하는 것을 뜻한다. 암 진단금이 5000만원이라면, 암 진단 시 5000만원이 지급되는 것이다. 문제는 보험 약관에서 각종 검사 방법을 제시하고 있다는 점이다. 별다른 검사 진행 없이 진단을 받으면 보험사가 진단금 지급을 거절할 수 있다. 특히 암 진단금의 경우 진단뿐만 아니라 조직 검사 결과도 진단금 지급 여부로 참고하기 때문에 진단을 받고도 보험금을 받지 못할 수 있다. 진단금...
실손보험에 중복 가입된 사람이 2022년 기준 150만명에 달한다. 이 중 96%는 개별적으로 가입한 개인 실손보험과 재직 중인 회사에서 가입한 단체 실손보험에 중복 가입된 사례다. 이때는 개인 실손보험을 일시 중지해 보험료 지출을 아낄 수 있다. 다만, 실손보험 중복 가입이 유리한 경우도 있으니 유불리를 따져봐야 한다. 실손보험은 실제 발생한 치료비를 한도로 보상한다. 실손보험을 여러 개 가입해도 이중 보상은 불가능하다는 뜻이다. 가령 20만원의 보험금을 받을 수 있다면, 중복 가입된 A보험사와 B보험사가 함께 20만원을 지급한다...
지난 3월 첫 방송을 시작한 tvN 월화드라마 ‘이혼보험’은 보험사 혁신상품개발팀이 이혼보험을 개발해 판매하는 과정을 그린 로맨틱 코미디다. 상품 개발을 위해 이혼이란 다소 뻔한 주제를 보험이란 시각으로 들여다보면, 이혼이 예기치 못한 재난이라는 주장이 설득력 있게 다가온다. 극중에서 이혼보험이라는 아이디어는 한때 천재로 칭송받던 보험계리사 노기준(이동욱 분)의 꿈속에서 시작된다. 노기준은 꿈에서 만난 ‘보험의 신’ 박영규(박영규 분)로부터 “네 인생에서 가장 큰 재난이 뭐냐”는 질문을 받는다. 결혼을 세 번이나 실패하고 고액의 위...
A씨는 노인 일자리를 제공하는 시니어클럽의 행사를 마치고 집으로 돌아오던 중, 행사에 참석했던 고령의 할머니가 차가 오는 것을 알지 못한 채 무단횡단을 하려는 것을 목격했다. A씨는 큰 사고가 날까 쫓아가 막았으나, 할머니가 A씨가 잡은 손에 넘어져 골절상을 당했다. 할머니는 결국 수술까지 받은 뒤 요양 병원에 입원하게 됐다. 할머니를 도와주려다 뜻하지 않게 병원비를 물어줘야 할 처지에 놓인 A씨는 찝찝함을 떨쳐내지 못했다. 그나마 다행인 점은 A씨가 일상생활배상책임 특약에 가입돼 있었다는 점이다. 보험업계에서 ‘일배책’으로 불리는...
“외래(통원)의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과를 높이기 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 다만, 최저자기부담률 20%는 적용한다.” 지난 1일 금융 당국이 발표한 새로운 실손보험(5세대)의 급여 의료비 지급방식에 대한 설명이다. 보험금을 더 받는다는 것인지, 혜택이 줄어든다는 것인지 이해하지 못하는 가입자가 대다수다. 새로운 개념이 등장한 데다 복잡한 구조로 되어 있기 때문이다. 보험업계의 의견을 종합하면, 5세대 실손에서는 급여 외래 의료비에 대한 혜택도 크게 축소됐다. 금융 당국이 연동했다는 건...
건강보험공단에 따르면, 2020년 기준 가구당 보유한 보험은 평균 4.7개다. 그런데 보험상품에는 기본적인 보장(주계약) 외에도 추가 보장이 되는 수십개의 특약이 붙어있다. 시간이 지나면 어떤 보험에 가입했는지 기억나지 않고, 보장 내용도 알지 못하게 된다. 그럴 때마다 보험증권이나 약관을 확인하라는 조언을 듣는데, 궁금한 부분을 어디서 어떻게 확인해야 하는지 혼란스러워하는 가입자가 많다. 우선 보험증권은 보험사와 고객이 계약을 했다는 증서를 뜻한다. 보험료와 보험기간, 보험금 액수 등이 적힌 계약서다. 대다수가 보험증권을 잃어버리...
A씨는 자동차 사고를 당해 흉추압박골절로 장기간 치료를 받았다. 흉추압박골절은 일상에서 척추뼈 골절로 불리는데, 척추뼈가 누르는 힘에 의해 손상되는 것을 의미한다. 치료가 끝나도 척추뼈가 원래 상태로 돌아오지 않아 지속적인 통증이 발생하는 경우가 있다. A씨는 주변 지인의 권고에 따라 후유장해 진단을 받기 위해 의사를 찾았다. 후유장해는 충분한 치료를 한 뒤에도 신체에 남아있는 장해를 의미한다. 그런데 의사는 A씨에게 “어떤 방식으로 후유장해를 판단해야 하는지 확인해 보라”고 말했다. 의사가 후유장해 판단 방법을 되물은 이유는 가입...
실손보험 가입자와 보험사 간 입원치료비 분쟁이 증가하고 있다. 보험사는 입원이 필요하지 않은 상황인데도 형식적으로 입원하는 경우가 많다며 통원치료비만 지급하는 등 심사를 강화하고 있다. 실손보험은 통원치료비로 25만원을 보상하지만, 입원치료비는 최대 5000만원을 보상한다. 입원의 필요성이 인정되는지에 따라 받을 수 있는 보험금의 차이가 크다. 반면 환자들은 보험사가 입원이 필요하다는 의료진의 의학적 판단을 부정하는 것은 문제라고 항변한다. 신(新) 의료기술 발전으로 분쟁은 더 증가했다. 과거의 수술은 신체를 절단·절개해야 하는 경...
4월 1일부터 노후·유병력자 실손보험 가입연령이 현행 70~75세에서 90세로 확대되고, 보장 연령은 100세에서 110세로 늘어난다. 금융 당국은 실손보험 가입률이 저조한 노년층이 더 많은 의료비 보장을 받을 수 있게 가입연령 제한을 완화했다고 설명했다. 하지만 보험사의 가입심사(언더라이팅) 기준이 완화되지 않으면 유명무실한 제도 개선이 될 수 있다는 지적이 나온다. 1일 보험업계에 따르면, 현재 판매 중인 4세대 실손보험은 70세 이하 중 특정 기준을 충족해 질병 발생 가능성이 낮다고 판단되는 표준체(건강체) 고객을 대상으로 한...
의학기술 발전으로 신체에 부담을 주지 않고 질병을 치료하는 신의료기술이 등장하고 있다. 특히 유로리프트라 불리는 전립선 결찰술은 시술 방법이 간단해 부담이 없는 데도 효과가 좋아 환자들의 관심을 받고 있다. 전립선 결찰술은 비대해진 전립선 조직을 묶어 전립선 비대증 환자의 요도폐색 증상을 개선하는 신의료기술이다. 신의료기술은 고가의 치료비가 발생하지만, 실손보험을 통해 보상받을 수 있다. 문제는 보험사가 전립선 결찰술처럼 규모가 큰 보험금 지급에 대해선 약관에는 없는 까다로운 기준을 적용해 심사를 한다는 점이다. 전문가들은 보험금 ...
A씨는 목·어깨·척추 통증을 느껴 병원에 방문했다 경추통 진단을 받았다. 이후 A씨는 1년 동안 주 2회씩, 100회에 걸쳐 도수치료를 진행했다. 그런데 보험사는 A씨가 받은 도수치료가 증상을 개선하거나 질병을 치료하는 데 효과가 없다고 주장하며 보험금을 지급할 수 없다고 통보했다. 반면 부정확한 자세로 인해 목뼈원판 장애 진단을 받은 B씨는 6개월 동안 40회의 도수치료를 받고서도 보험금을 받을 수 있었다. 보험사는 A씨 때처럼 보험금 지급이 타당한지 조사했으나, 도수치료가 B씨의 질병을 치료하는 데 효과가 있다고 결론 내렸다. ...
A씨는 2023년 2월 실손보험에 가입한 뒤 같은 해 11월 척추협착으로 시술을 받고 보험금을 청구했다. 그러자 보험사는 A씨가 고지의무(보험 가입 시 특정 기간 내 수술·치료이력 등을 보험사에 알려야 할 의무)를 위반했는지 확인하기 위해 현장조사를 진행했다. A씨가 보험에 가입한 지 얼마 되지 않아 보험금을 청구했기 때문에, 미리 치료 계획을 세운 뒤 보험에 가입한 것은 아닌지 살펴보겠다는 취지다. 조사 결과, A씨는 보험 가입 전 3개월 사이 허리통증으로 병원을 2회 방문한 것으로 드러났다. A씨는 가벼운 치료를 받은 것에 불과...
A씨는 2008년 실손보험 가입 당시 소변볼 때 불편함 때문에 통원 치료를 받았던 사실을 보험사에 알렸다. 고객은 보험에 가입할 때 치료 이력을 알려야 할 의무(고지의무)가 있다. 그러자 보험사는 요관·요도는 3년, 신장은 전(全) 기간 부담보를 설정했다. A씨가 보험 가입 후 신장 관련 질환·질병으로 치료를 받아도 보험금을 지급하지 않겠다는 조건으로 가입을 받아준 것이다. 결국 A씨는 16년 뒤인 지난해 신장·요로 결석으로 내시경을 받았으나 부담보를 이유로 보험금 지급을 거절당했다. 보험사는 고객의 질병 발생 가능성이 크다고 판단...
살다 보면 타인에게 피해를 주는 사고가 발생한다. 죄송하다는 말 한마디로 끝나는 경우도 있지만, 법적인 책임을 져야 할 상황에 놓이기도 한다. 더 큰 문제는 어떻게 해결해야 할지 법적인 지식이 부족하다는 점이다. 이럴 때를 대비해 일상생활배상책임보험(일배책)이 판매되고 있다. 보험은 아파서 발생한 병원비를 보장하는 것으로 알려져 있지만, 법적 책임까지 대비한 상품도 많다. 그렇다면 A씨 등 3명 중 일배책을 통해 보상을 받을 수 있는 사람은 누구일까. 정답은 3명 전부다. 일배책의 보상 범위는 ‘주택(아파트)’과 ‘개인’ 두 가지다...
직장인 A(35)씨는 최근 실손보험 점검센터라는 곳에서 전화를 받았다. 바쁜 와중에 여러 설명을 듣다 ‘개인정보 마케팅 활용’에 동의한 뒤 전화를 끊었는데, 이후부터 보험 가입을 권유하는 전화를 받기 시작했다. 알고 보니 실손보험 점검센터는 개인정보를 수집해 판매하는 업체였다. A씨의 개인정보를 구매한 보험 설계사들이 A씨에게 전화를 걸어 영업한 것이었다. 실손보험 연구를 위해 설문조사를 진행한다는 전화를 받을 때가 있다. 연구 목적이라는 이유로 보험 가입 여부를 비롯해 나이·연령·거주지 등 개인정보를 물어본다. 하지만 전화는 개인...
최근 독립한 A(35)씨는 10여 년 전 부모님 지인 권유로 가입한 실손보험을 해지할까 고민 중이다. 매월 10만원 이상 내는 보험료가 부담돼서다. 하지만 A씨는 자신이 가입했던 상품이 실손보험이 아니라, 중대한 암·급성심근경색·뇌졸중에 걸리면 미래 지급할 사망보험금을 선지급하는 중대질병(CI) 보험이라는 점을 최근에서야 알게 됐다. 실손보험은 이 CI 보험에 특약 형태로 탑재돼 있었다. A씨가 낸 10만원 중 1~2만원만 실손보험료고, 나머지는 CI보험료인 것이다. 많은 소비자가 생각하는 실손보험은 A씨처럼 주계약과 특약으로 구성...
실손보험은 치과치료에 대해 급여만 보상하고, 비급여는 보장하지 않는다. 이 때문에 많은 사람이 임플란트 치료를 염두에 두고 치아보험에 가입한다. 하지만 치아보험을 통해 임플란트 치료를 보상받으려면 까다로운 조건을 충족해야 해 주의가 필요하다. 치아보험은 가입 후 90일 이내에는 보험금을 지급하지 않는다. 90일 이후라도 최대 1년까지는 약속된 보험금의 절반만 지급하는 감액조항도 있다. 보험금을 타 낼 목적으로 상품에 가입하는 도덕적 해이를 막기 위해서다. 많은 가입자는 이러한 점을 고려해 감액기간이 지난 후 임플란트 치료를 받는다....
A씨는 교통사고를 당해 요추에 있는 추간판이 돌출되는 추간판탈출증 진단을 받았다. 허리디스크에 문제가 생긴 것이다. A씨는 도수치료를 받고 싶었지만, 문제가 있었다. 교통사고로 인한 치료비는 사고 상대방이 가입한 자동차보험이 보상하는데, 도수치료는 보장 범위에서 제외되기 때문이다. A씨처럼 교통사고를 당했지만 원하는 치료를 받지 못하는 경우가 많다. 교통사고 치료비는 자신 또는 타인의 자동차보험이 지불보증하는 형태라 보장되는 치료가 정해져 있기 때문이다. 보험사가 병원에 지불보증을 하면, 환자는 해당 병원에서 치료비를 내지 않고 정...
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