이르면 올해 7월부터 보험회사는 계약자와의 의료분쟁에서 중립적인 의료기관인 ‘제3의료기관’을 통한 자문 절차를 반드시 안내해야 한다. 또 보험사가 자체적으로 받은 자문 정보와 내용을 계약자에게 알려줘야 한다. 또 보험사에 의료자문하는 병원의 이름과 전공과목, 자문횟수 등의 정보가 앞으로는 금융감독원 홈페이지에 공시된다.
24일 금융감독원은 ’보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선’ 방안을 발표하고 올해 12월까지 세부 사안을 정비해 추진하겠다고 밝혔다. 의료 분쟁은 보험사가 사망·장해로 인한 보험금 청구 건이 지급 사유에 해당하는지 여부를 판단하는 과정에서 발생한다.
보험계약자는 피보험자의 사망·장해에 대한 진단서를 첨부해 보험사에 보험금을 요청한다. 그런데 보험사가 보기에 해당 청구 건이 보험금 지급 사유가 아니라면, 보험사는 자문의에게 의료 자문을 받는다. 지난해 생보사가 2만9176회, 손보사가 3만6049회의 의료자문을 받았다.
최종적으로 이렇게 자문받은 보험사의 주장과 보험계약자의 의견이 다른 경우가 왕왕 발생한다. 약관에 따르면 이 때 보험계약자는 금감원에 분쟁조정신청을 하거나 보험사와 합의해 해당 청구건을 제3의료기관으로 넘겨 자문, 소송 등을 진행할 수 있다.
◆ 제3의료기관 자문 절차 설명 의무화...보험사 자문의 정보 일괄 공개
앞으로 보험사들은 계약자와 의견이 불일치할 때 제3의료기관 자문 절차에 대한 설명을 의무화하고, 보험사가 자문받은 병원명과 자문 내용을 보험계약자에게 제공해야한다.
현재 일부 보험사는 제3의료기관 자문 절차를 안내하지 않고 보험사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절하고 있다. 제3의료기관에서 쓰이는 비용은 보험사가 전액 부담한다. 금감원은 생명·손해보험협회와 ‘의료감정 분쟁해결 매뉴얼’도 마련할 방침이다.
또한 보험사별로 의료자문을 받은 병원명과 전공과목, 자문횟수 등을 금감원에 일괄 공가해야한다. 제3의료기관을 선정할 때 보험계약자가 보험사의 자문 현황을 알 수 없어 공정한 병원 선정에 애로를 겪기 때문이다.
계약자가 보험사와 제3의료기관 선정에 합의하지 못할 때는 금감원에 조정요청을 하면 전문의학회를 통해 자문을 받을 수 있는 절차도 마련된다. 또 금감원에 ‘의료분쟁전문소위원회’를 신설하고 새롭고 복잡한 의학적 분쟁 건에 대해 심층검토할 수 있는 조직을 꾸린다. 위원은 전문의학회 등에서 추천받은 의사로 구성할 방침이다.
◆ 10년 넘은 장해분류표 뜯어고친다
금감원은 이르면 올해 10월 표준약관 상 장해분류표를 개선해 그간 보장받지 못한 장해 상태를 추가한다.
가령 현재는 청각 기능만을 기준으로 귀의 장해를 판정했다면, 앞으로는 평형 기능도 귀의 장해를 판별하는 기준으로 추가하는 식이다.
현행 장해분류표는 지난 2005년부터 그대로였다. 이 때문에 일반인의 인식이나 의학적인 판단에서 일상생활에 제약이 있더라도 보험사에서는 장해로 인정받지 못하는 경우가 많았다. 이와 더불어 주요 분쟁 발생 사례를 참고해 장해 판정 기준 등을 명확하게 개정한다. 장해분류표 관련 분쟁 건수는 금감원에 지난해 1806건이 접수됐다.
또한 장해분류표에서 일반인이 이해하기 어려운 의학용어에 대한 추가 설명도 추가된다.
이창욱 금감원 보험감리실장은 “의료현실에 부합하도록 장해판정기준을 보완하고 명확하게 만들어 장해에 대한 보장을 강화하고 민원과 분쟁을 예방한다”고 말했다.