감사원은 실손보험이 연간 최소 약 12조9000억원의 추가 의료비를 유발해 건강보험 재정에 최소 약 3조8000억원의 부담을 전가하는 것으로 나타났다고 14일 발표했다.
감사원은 이날 2018년부터 2022년까지 건강·실손·자동차보험 등의 청구·지급 전수자료 약 10억건을 분석해 ‘건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용 실태 감사결과’를 공개했다.
감사원은 연인원 2억6521만명의 실손보험 청구 건수 3억1300만건과 건강보험 청구 건수 4억7600만건을 실손보험 가입 여부, 실손보험금 청구 여부 등의 기준을 적용했다. 분석 결과 실손보험 가입자의 외래 진료 일수는 비가입자에 비해 2.33∼7.7일 더 많았고, 입원 진료 일수도 연간 1.54∼7.05일 더 많았다.
2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료 이용으로 총진료 비용은 12조9400억∼23조2800억원 더 발생했고, 그 가운데 건강보험이 부담한 비용은 3조8300억∼10조9200억원에 달했다고 감사원은 분석했디.
감사원은 “이는 실손보험 가입자가 비가입자와 동일한 수준의 의료 서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 연간 3조8300억∼10조9200억원의 추가 지출이 발생하지 않았을 것이라는 의미로 해석할 수 있다”고 했다.
실손보험의 주 보장 대상인 비급여 진료의 경우 2022년 물리치료·백내장 등 상위 9개 비급여 진료에서 연간 3조5201억원의 진료비용이 추가로 발생했으며, 건강보험이 그중 7210억원을 추가로 부담한 것으로 드러났다.
비급여 가운데 가장 비용이 큰 항목은 물리치료로 외래 진료에서 연간 1조2461억원, 입원진료에서 연간 1조2357억원이 추가 발생한 것으로 나타났다.
환자가 보험사에 실손보험을 청구할 때 기재한 상병 코드와 의료기관이 건강보험공단에 급여공단부담금을 청구할 때 기재한 상병 코드가 완전히 일치하는 경우는 전체의 약 절반에 불과한 것으로 분석됐다.
감사원이 동일 진료에 대한 건강보험과 실손보험 청구서류 1억1000만건을 분석한 결과 5개까지 기재할 수 있는 상병 코드가 완전히 일치한 경우는 전체의 53.5%에 그쳤으며, 상병 코드가 전혀 일치하지 않는 경우도 31.9%에 달했다.
또 2019년부터 2022년간 실손보험금 약 8580억원이 이중 지급됐고, 같은 기간 이중 수급자는 17만9000명에서 27만명으로 증가한 것으로 나타났다.
자동차보험의 경우 보험회사가 피해자에게 지급하는 치료비 중 48%가 향후 발생 가능성을 가정해 미리 지급하는 ‘향후치료비’지만, 피해자가 향후치료비를 지급받은 후에도 해당 사실이 건강보험공단에 통보되지 않아 공단이 지급할 필요가 없는 건강보험 급여를 계속 지급한 사례가 적발됐다.
감사원은 2019∼2022년 연평균 37만여명이 향후치료비 수령 후 건강보험으로 치료받았고 부당이득은 연평균 822억원으로 추정된다고 지적했다.
감사원은 이 같은 감사 결과를 토대로 관계기관에 건강보험과 실손보험 간 지급정보를 연계하고 사후 정산할 수 있는 법적 근거 등을 마련하고, 민간 손해보험 회사가 보험사고 정보를 건보공단에 의무적으로 통보하는 법적 근거를 마련할 것을 통보했다.